FORMULAIRE D'INSCRIPTION DE NOUVEAUX PATIENTS

Informations sur le patient

Les questions marquées d’un astérisque nécessitent une réponse. Lorsque vous n’êtes pas certain d’une réponse ou si vous préférez répondre verbalement, vous pouvez passer à la question suivante.

Nom du patient*

Prénom Nom

Date de naissance*

Addresse*

Rue Address Line 2 Ville Province / Etat / Région Code postal

Téléphone (maison)*

Téléphone (cellulaire)*

Addresse courriel*

Personne à contacter en cas d'urgence*

Prénom Nom

Téléphone*

Addresse courriel*

Lien

Avez-vous une assurance dentaire ?

Oui
Non

Information sur l'assurance

Assureur principal

Compagnie d'assurance

Numéro d'identification

Numéro de groupe / police

Êtes-vous une personne à charge ?

Oui
Non

Nom de l'assureur

Prénom Nom de famille

Date de naissance de l'assureur

Relation avec le patient

Assureur secondaire

Compagnie d'assurance

Numéro d'identification

Numéro de groupe / police

Êtes-vous une personne à charge ?

Oui
Non

Nom de l'assureur

Prénom Nom de famille

Date de naissance de l'assureur

Lien

Comment avez-vous entendu parler de notre clinique ?

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Dentiste
Média sociaux
Référence
Journaux ou publicité imprimée
Panneau publicitaire
Amis
Signe

Antécédents médicaux

Avez-vous un médecin de famille ?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom de famille

Téléphone

Avez-vous un dentiste ?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom de famille

Téléphone

Avez-vous la bouche sèche avec ou sans médicament ?

Oui
Non

Avez-vous déjà subi un traumatisme crânien, facial, de la mâchoire ou du cou ?

Oui
Non

L'une des conditions suivantes s'applique-t-elle à vous ?

Détails des conditions supplémentaires

Est-ce que vous fumez ?*

Oui
Non

Êtes-vous allergique à l'un des éléments suivants ?

Acrylique
Latex
Métal
Aucun
Autre

Si autre, s'il vous plaît, précisez :

Avez-vous déjà subi ou êtes-vous soumis à une radiothérapie ou à une chimiothérapie ?*

Oui
Non

À quand remonte votre dernier traitement de radiothérapie ou de chimiothérapie ?

Avez-vous des problèmes d'audition ou de mémoire pour lesquels vous pourriez avoir besoin d'une aide supplémentaire ?

Oui
Non

Avez-vous l'une des maladies graves suivantes ?

Veuillez énumérer d'autres maladies graves :

Y a-t-il quelque chose que les denturologistes devraient savoir sur votre santé ?

Antécédents dentaires/prothèses dentaires

Avez-vous une prothèse complète ?

Prothèse supérieure complète
Prothèse inférieure complète
Prothèse complète supérieure et inférieure
Aucun

Quel âge a votre prothèse complète ?

À quand remonte le dernier regarnissage ?

Avez-vous des prothèses partielles ?

Prothèse partielle supérieure
Prothèse partielle inférieure
Prothèses partielles supérieures et inférieures
Aucun

Quel âge ont vos prothèses partielles ?

À quand remonte le dernier regarnissage ?

Avez-vous des implants dentaires ?

Oui
Non

Avez-vous des dents naturelles restantes ?

Dents supérieure
Dents inférieures
Les deux
Aucunes

À quand remonte votre dernière visite chez votre dentiste ?

Avez-vous besoin de soins dentaires ?

c'est à dire. nettoyage, plombages, extractions

Oui
Non
Je ne suis pas sûr

Qui a fabriqué votre prothèse actuelle ?

Denturologiste
Dentiste

Êtes-vous satisfait de votre prothèse actuelle ?

Oui
Non
Quelque peu

Quelles sont vos préoccupations avec vos prothèses actuelles ?

Quel est votre objectif avec votre dentier ?

FORMULAIRE D'ADMISSION DES NOUVEAUX PATIENTS

Consentement

Je, soussigné(e), certifie que tous les renseignements médicaux et dentaires fournis sont véridiques au meilleur de ma connaissance et que je n'ai sciemment omis aucun renseignement. Je consens à ce que mon dentiste, ancien denturologiste ou médecin soit contacté si nécessaire, car des informations dentaires/médicales supplémentaires peuvent être nécessaires pour mes soins dentaires. Je, soussigné, consens par la présente à l'exécution des procédures dentaires préventives. Je, soussigné(e), suis conscient que le montant total du traitement doit être payé par moi et comprends que toute facturation directe à mon régime d'assurance qui revient impayée doit être payée rapidement par moi.

Signature*

Phone

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