COVID-19

Formulaire de consentement au dépistage et au traitement

Nom du patient*

Prénom Nom de famille

Je comprends que le nouveau coronavirus provoque la maladie connue sous le nom de COVID-19. Je comprends que le coronavirus cause une maladie appelée COVID-19. Je comprends aussi que le coronavirus a une longue période d’incubation au cours de laquelle je peux être contagieux, tout en n’ayant aucun symptôme. Je comprends qu’en raison des contacts fréquents avec les autres patients, les caractéristiques du coronavirus et les caractéristiques des procédures denturologiques, je cours un risque élevé de contracter le virus, simplement en étant dans une clinique de denturologie.

Je suis pleinement vacciné contre la COVID-19

Une personne est considérée comme pleinement vaccinée si elle a reçu depuis au moins deux semaines la deuxième dose du vaccin (par exemple, Moderna ou Pfizer) ou la dose unique du vaccin Johnson & Johnson.(J&J).

Oui
Non

J’ai des symptômes de fièvre (plus de 38oC / 100oF)*

Oui
Non

Je souffre d’une toux depuis peu (ou aggravation d’une toux chronique)*

Oui
Non

J’éprouve un essoufflement ou des difficultés à respirer.*

Oui
Non

J’ai des symptômes qui ressemblent à la grippe*

Oui
Non

J'ai été testé positif au nouveau coronavirus

Oui
Non

J’ai reçu un diagnostic positif pour la COVID-19

J'ai depuis été confirmé négatif

Oui
Non

J'ai été confirmé négatif à cette date

J'ai été confirmé négatif par

un test d'écouvillonnage
une prise de sang
un docteur
autres

Veuillez préciser "Autre"

Je suis en attente du résultat d’un test moléculaire de COVID-19

Oui
Non

J’ai séjourné hors du pays durant les 14 derniers jours*

Oui
Non

Je souffre de diabète*

Oui
Non

j'ai des problemes respiratoires*

Oui
Non

Je suis atteint d’une maladie auto-immune*

Oui
Non

J’aimerais indiquer d’autres problèmes de santé

Consentement*

Je comprends qu’il est recommandé de maintenir une distance de 2 mètres (6 pieds), mais qu’il n’est pas possible de maintenir cette distance lorsque je reçois des soins de denturologie.*

Consentement*

Je n’ai pas été identifié comme ayant été en contact avec une personne qui a eu un diagnostic de COVID-19 et je n’ai pas reçu de consigne de confinement de la part d’une agence gouvernementale.*

Consentement*

L’information que j’ai fournie dans ce formulaire est véridique et exacte. Je consens en toute connaissance de cause et volontairement à des traitements de denturologie en cette période de pandémie de COVID-19.*

Signature du patient*

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