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Step 1 of 4 - Patient Information

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    Informations sur le patient

  • Les questions marquées d’un astérisque nécessitent une réponse. Lorsque vous n’êtes pas certain d’une réponse ou si vous préférez répondre verbalement, vous pouvez passer à la question suivante.

  • MM slash DD slash YYYY

  • Information sur l'assurance

  • Assureur principal

  • MM slash DD slash YYYY

  • Assureur secondaire

  • MM slash DD slash YYYY

  • FORMULAIRE D'ADMISSION DES NOUVEAUX PATIENTS

    Antécédents médicaux

  • YYYY slash MM slash DD

  • FORMULAIRE D'ADMISSION DES NOUVEAUX PATIENTS

    Antécédents dentaires/prothèses dentaires

  • c'est à dire. nettoyage, plombages, extractions

  • FORMULAIRE D'ADMISSION DES NOUVEAUX PATIENTS

    Consentement

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