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Formulaire d'antécédents médicaux et dentaires
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Relation avec le patient
HISTOIRE MEDICALE
Avez-vous ou avez-vous eu une des maladies suivantes ?
Asthme
Diabète
Arthrite
Haute ou basse pression
Problèmes d’articulation
Fièvre rhumatismale
Maux d’oreilles
Maladie du coeur
Trouble nerveux
Étourdissement
Hépatite C
Maux de tête
Maux de coeur
Maux de cou
Autres
Veuillez indiquer "Autres"
Suivez-vous présentement un traitement prescrit par un médecin ?
Oui
Non
Si oui, lequel?
Prenez-vous des médicaments ?
Analgésique
Antibiotique
Hormones
Antihistaminique
Anovulant
Hormones
Sédatif
Autres
Veuillez indiquer "Autres"
HISTOIRE DENTAIRE
Depuis combien de temps portez-vous vos prothèses dentaires actuelles ?
Quelle prothèse avez-vous actuellement ?
Supérieures
Inférieures
Complètes
Partielles
À quand remonte l’extraction de vos dents supérieures ?
YYYY slash MM slash DD
À quand remonte l’extraction de vos dents inférieures ?
YYYY slash MM slash DD
Sentez-vous votre bouche sèche ?
Oui
Non
Avez-vous l’habitude de serrer les dents ?
Oui
Non
Dormez-vous avec votre prothèse ?
Oui
Non
Avez-vous l’habitude d’avoir des blessures en bouche ?
Oui
Non
Avez-vous eu des maladies de gencives ?
Oui
Non
Sentez-vous des craquements ou des crépitements à l’ATM ?
Oui
Non
Avez-vous des difficultés ou des douleurs lorsque vous ouvrez la bouche ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des fractures à la mâchoire ?
Oui
Non
SECTION POUR ÉDENTÉ PARTIEL
Est-ce que vos gencives saignent quand vous les brossez ?
Oui
Non
Avez-vous l’impression que vos dents sont mobiles ?
Oui
Non
Avez-vous des goûts désagréables dans la bouche ?
Oui
Non
Avez-vous déjà porté une prothèse partielle ?
Oui
Non
Est-ce que vos dents sont sensibles au :
Chaud
Froid
Sucré
Toucher
Depuis combien de temps êtes-vous édenté(e) partiellement ?
À quand remonte votre dernière extraction ?
YYYY slash MM slash DD
À quand remonte votre dernière visite chez un dentiste ?
YYYY slash MM slash DD
Consentement
Consentement
Je certifie que les informations médicales et dentaires que j'ai fournies sont exactes au meilleur de ma connaissance, et je n'ai sciemment omis aucune information.
Consentement
Je certifie que les Je consens à ce que mon dentiste ou mon médecin soit contacté si des informations dentaires/médicales supplémentaires sont requises pour mes soins dentaires.médicales et dentaires que j'ai fournies sont exactes au meilleur de ma connaissance, et je n'ai sciemment omis aucune information.
Consentement
Je consens à me faire soigner par mon denturologiste.
Consentement
Je certifie que les informations médicales et dentaires que j'ai fournies sont exactes au meilleur de ma connaissance, et je n'ai sciemment omis aucune information.
Signature du patient
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